Trastornos del Estado de Ánimo

Introducción.

Lo primero que debemos distinguir es la diferencia entre síntoma, síndrome y cuadro clínico.

Síntoma: Manifestación subjetiva de un estado patológico. Los síntomas son descritos por el individuo  más que observados por el examinador.

Síndrome: Agrupación de signos y síntomas basada en su frecuente coocurrencia, que puede sugerir una patogenia, una evolución, unos antecedentes familiares o una selección terapéutica comunes.

Cuadro clínico: conjunto de signos y síntomas que presenta un paciente.

La razón de poner énfasis en esta situación es que en ocasiones el término depresión se emplea como un síntoma anímico, no como un síndrome, incluso el término bipolar se emplea vagamente para hacer referencia a alguien que cambia de humor con cierta facilidad.

En el Manual de Psicopatología  (Belloch, Sandín & Ramos, 2009), encontramos que el concepto básico en la categoría de los trastornos del estado de ánimo son los episodios, en el DSM-IV se consideran 3 tipos: 1) depresivo mayor, 2) maníaco y 3) hipomaníaco. La presencia, ausencia o combinación de estos, es lo que define los tipos de trastornos; es decir periodos continuados de al menos dos semanas en el que aparecen un conjunto de síntomas afectivos, dentro de éstos surgen dos subcategorías:

a) Trastornos depresivos; de los que sobresale la depresión mayor, ésta debe cumplir con una serie de criterios y síntomas para ser diagnosticada, por ejemplo: que los síntomas no se deban a una causa orgánica ni a una reacción normal ante la pérdida de un ser querido. Otra subcategoría depresiva sobresaliente es la distimia, que sin cumplir todos los síntomas de la depresión mayor ha persistido durante al menos 2 años continuados, se considera una “personalidad depresiva”,  Vázquez (1995).

b) Trastornos bipolares; en esta categoría se incluye a las personas que manifiesten o hayan manifestado episodios de manía, hayan existido o no episodios de depresión. Algunos presentan episodios alternados de depresión-manía, otros de manía-relativa normalidad, Vázquez (1995).

 En general el diagnóstico es complejo, se requiere el uso de criterios diagnósticos precisos de inclusión y exclusión; realizado el diagnóstico se recomienda el uso de medidas para evaluar la gravedad de los síntomas; es decir la evaluación debe ser categorial y dimensional.

Para el diagnóstico categorial contamos actualmente con el DSM-V, las diferencias con el DSM-IV son las siguientes:

a.     Trastorno bipolar y otros trastornos relacionados. Se considera el aumento de energía o actividad como uno de los síntomas en el Criterio A de la hipomanía. Se remplaza los episodios mixtos del DSM IV por características específicas para manía, hipomanía y episodios de depresión mayor. También se añade como una nueva especificación “con ansiedad y angustia”.

b.     Trastorno de Depresión. Este trastorno se relocalizó en su propia sección separado del trastorno bipolar y los trastornos relacionados. Se eliminó la exclusión de la pérdida en los episodios de depresión mayor. Se añadió como criterio que la presencia de un episodio de depresión mayor puede ser considerada en adición a las respuestas normales de una pérdida significante. Se añade nota al calce que explica la diferencia entre pérdida y episodios de depresión mayor.

c.      Hay nuevos trastornos revisados y otros renombrados, como: el Trastorno de Desregulación del Estado de Ánimo Perturbador, el Trastorno Depresivo Persistente (Distimia), el Trastorno Disfórico Premenstrual. Incluye también las especificaciones “con características mixtas” y “con ansiedad y angustia”.

Basándonos en el Manual de Psicopatología (Belloch, Sandín & Ramos, 2009) analizaremos los síntomas y la evaluación de los trastornos depresivos.

SÍNTOMAS EN EL TRASTORNO DEPRESIVO.

Los síntomas pueden ser muy variados, tanto en temporalidad (episódicos o casi continuos), como en gravedad (de leves a incapacitantes) y se dividen en 5 grupos:

1.      Síntomas anímicos; puede incluir tristeza, abatimiento, pesadumbre, infelicidad, irritabilidad, sensación de vacío, nerviosismo, inmutabilidad sentimental, reducción de emociones positivas.

2.      Síntomas motivacionales y conductuales;  incluye estado general de inhibición, apatía, falta   de motivación, falta de sentido al quehacer cotidiano o a la vida, desatención personal, indecisión, deserción escolar o laboral. En su forma  más grave se le conoce como retardo psicomotor, es un enlentecimiento general de las respuestas motoras, el habla, el gesto y una inhibición motivacional casi absoluta, que en casos extremos se conoce como estupor depresivo, caracterizado por mutismo y parálisis motoras casi totales.

3.      Síntomas cognitivos; se ve afectada la memoria, la capacidad de concentración y atención, aparecen pensamientos circulares y rumiantes, valoración negativa del entorno, de sí misma y de su futuro, autoculpación, autodepreciación y baja autoestima.

4.      Síntomas físicos; insomnio o hipersomnia, fatiga, pérdida de apetito, disminución de la actividad y el deseo sexual, molestias corporales difusas (dolor de cabeza, de espalda, nauseas, vómito, estreñimiento, micción dolorosa, visión borrosa, etc.).

5.      Síntomas interpersonales; deterioro en las relaciones con  los demás, desinterés por la gente, rechazo a quienes les rodean, aislamiento.

EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN.

Desde el punto de vista de la intensidad de los síntomas, los instrumentos  más usados son  las escalas autoaplicadas como la de Hamilton o la de Beck (de estas y otras encontramos una amplia revisión en Vázquez (1995)). Pero el análisis de la gravedad o frecuencia de los síntomas no puede sustituir un examen para determinar si la persona cumple o no con los criterios diagnósticos de un trastorno anímico. Una puntuación alta en una escala de depresión no nos garantiza que la persona sufra trastorno depresivo si  no cumple con los criterios de un episodio.

En la exploración psicopatológica de los síntomas depresivos debemos considerar varios parámetros.

1.      Cronología de los síntomas y problemas de la persona, este punto es crucial, pues nos lleva a buscar el factor causal de los síntomas y es básico para el diagnóstico diferencial

2.      Duración del trastorno

3.      Determinación de la existencia o no de episodios maniacos, permite establecer la diferencia entre trastornos depresivos y bipolares

4.      Determinar si el episodio depresivo es de tipo melancólico, en caso de ser así la psicoterapia no sería el tratamiento inicial de elección

5.      Exploración de síntomas psicóticos.

En Vázquez (1995) encontramos una revisión amplia de los instrumentos de medida, cita como los más acertados en cuanto a la dimensión categorial los  criterios presentados en el DSM-IV, realizado de la mano de una entrevista estructurada como laSADS, ésta es una entrevista compleja y larga que requiere de entrenamiento  previo, sus ítems están bien definidos, existen dos versiones, la SADS normal y la SADS-L (versión vital); cubre dos posibles diagnósticos, trastornos afectivos y esquizofrenia. O  a SCID de formato casi idéntico a la SADS, pero que cubre más etiquetas diagnósticas, permitiendo obtener un diagnóstico de diversas entidades incluidos los trastornos del estado de ánimo.

Las escalas tanto de observación como autoaplicadas nos permiten establecer la gravedad de los síntomas, aquí sólo algunas de ellas.

ESCALAS DE OBSERVACIÓN

Escala para la depresión de Hamilton (HRSD): es la más utilizada internacionalmente, requiere la valoración clínica del estado del paciente a través de la entrevista clínica habitual y de todos aquellos medios de obtención de información que se estimen oportunos. Consta de 17 ítems con una escala tipo Likert que va de 0 = ausente a 4 = grave; posee muchos ítems somáticos, es sensible para detectar cambios debidos al tratamiento.

Escala de melancolía de Bech-Rafaelsen: es una modificación de la Hamilton, consta de 11 ítems, mediante cuatro de ellos evalúa retardo  motor, verbal, intelectual y emocional, que caracteriza la depresión melancólica, especialmente indicada cuando se pretende evaluar cambios terapéuticos, su uso se limita  a personas con cierto dominio clínico.

Escala de Evaluación de la Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS): sensible al cambio y a los efectos del tratamiento, consta de 10 ítems, se emplea tras una entrevista clínica, es corta, consta de 9 ítems, incide principalmente en síntomas anímicos.

Inventario de Depresión de Beck: la idea general del inventario es que la depresión es un estado general de inhibición, así que no recoge síntomas que supongan déficits por exceso; consta de 21 ítems, cubre síntomas cognitivos como la desesperanza, autoestima, concentración, etc.; presenta 4 alternativas de respuestas  eligiendo la frase que se acerque más a como se ha sentido.  Algunos pacientes lo consideran difícil de entender o engorroso; ofrece una aproximación cuantitativa, NO diagnóstica.

Otras escalas son:

Escala de Depresión Autoplicada de Zung (SDS)

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD)

Escalas Analógicas visuales (VAS)

Lista de adjetivos

Screening de síntomas maniacos

Escala MA1PI-MA

Escala de estado maniaco (MS)

PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS

Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ-30): contiene 30 frases, con una escala likert de 1 a 5 puntos.

 TRASTORNO BIPOLAR

Su manifestación más leve es la hipomanía, la manía es, en cierta medida lo contrario de la depresión, esto hasta que se convierte en un problema clínico. Algunos pacientes experimentan un estado de alegría desbordante, aunque en la mayoría de los casos se mezcla con estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto con una frenética actividad.

La característica fundamental de la manía es la expansividad anímica y cognitiva.

Las personas perciben una sensación de omnipotencia y bienestar, son más productivas de lo normal y muy apasionadas, sin embargo su pensamiento puede ser atropellado y su razonamiento puede deteriorarse. Si encuentra resistencia u objeción a sus planes o deseos, se torna irritable, hostil, paranoide, agresivo y a veces psicótico.

En la manía aparecen síntomas opuestos a los de la depresión, pero algunos otros se comparten. Los signos y síntomas más frecuentes de la manía son los siguientes:

a)    Síntomas somáticos; estado de felicidad y bienestar anormales, a menudo son irascibles, suspicaces, hiperactivos y entrometidos. La excitación anímica  puede desembocar en hostilidad manifiesta, conductas destructivas y tendencias paranoides. Predomina une stado anímico elevado, eufórico, irritable y expansivo. En la manía el paciente no sufre sus síntomas, por el contario se percibe una sensación de bienestar.

b)    Síntomas motivacionales y conductuales; una de sus características más importantes es la energía aparentemente inagotable y desbordante. El paciente puede casi no dormir durante semanas, puede hablar sin parar (logorrea), tiene fuga de ideas, su conducta es alterada (hipersexual, imprudente, temerario, impulsivo), da poca importancia a su aspecto personal.

c)  Síntomas cognitivos; presentan aceleración, habla rápida, incoherente, entrecortada, le cuesta trabajo mantener la atención. Su autoestima puede estar hipertrofiada, llegando a presentar delirios o fantasías

 Referencias. 

Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2011). Trastornos del estado de ánimo: Aspectos clínicos.  Manual de Psicopatología. McGraw-Hill. Pp.233-269.

CENETEC (2011). Diagnóstico y tratamiento de la Depresión en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención. Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/194_GPC_DEPRESION_AM/GPC_DEPRESION_ADULTO_1er_NIV.pdf

Nogales, I. et.al. (s/f). Guía Clínica: Depresión en niños y adolescentes. Hospital Psiquiátrico infantil y de la adolescencia "Dr. Juan N. Navarro". Disponible en  http://www.sap.salud.gob.mx/media/61184/nav_guias3.pdf

Vázquez, C. (1995). Evaluación  de trastornos bipolares y depresivos. En A. Roa. Evaluación en Psicología Clinica y de la salud. Madrid: CEPE. Cap.3.